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Spanish to English: Trasplante cardiaco ortotópico en pacientes con trasposición de grandes vasos
Source text - Spanish COMUNICACIONES BREVES
Trasplante cardiaco ortotópico en pacientes con trasposición de grandes vasos
INTRODUCCIÓN
Debido a la evolución de la cirugía cardiaca y la cardiología, los pacientes pediátricos que antaño fallecían a causa de cardiopatías congénitas (CC) actualmente llegan a la edad adulta. De hecho, en algunos países, el volumen de población adulta con CC reparadas en la infancia supera ya a la población pediátrica1. En los pacientes afectos de transposición de grandes vasos (TGV), las técnicas de reparación fisiológica o intraauricular (Mustard y Senning) han sido empleadas durante más de 20 años2. Ambas técnicas fueron descritas a finales de la década de los sesenta. Dado que la técnica de Senning puede realizarse sin necesidad de emplear material protésico para la reconducción sanguínea, ésta fue la técnica más empleada, dado su potencial de crecimiento. La corrección anatómica (intervención de Jatene o switch arterial) permite evitar el empleo del ventrículo derecho como ventrículo sistémico3 pero, dado que su desarrollo fue posterior (en la década de los setenta), aún son muchos los pacientes que llegan a la edad adulta con alguna técnica intraauricular. Durante la vida adulta, la mayoría de estos pacientes está clínicamente bien, pero algunos, como consecuencia del posible fracaso del ventrículo derecho (sistémico), pueden evolucionar hacia la insuficiencia cardiaca4,5. Los malos resultados obtenidos con otras técnicas quirúrgicas, tales como el switch arterial tardío, convierten al trasplante cardiaco en una buena alternativa tera¬péutica en caso de que se desarrolle insuficiencia ventricular derecha5,6. La cirugía previa y la altera-ción en la anatomía auricular dan al trasplante car¬diaco una serie de peculiaridades propias y la even¬tual necesidad de realizar alguna variación técnica.
MÉTODOS
Estudio descriptivo de 4 pacientes (3 mujeres, 1 varón) con TGV y corrección fisiológica, en situa¬ción de insuficiencia cardiaca terminal, sometidos a trasplante cardiaco entre 1992 y 2004. Los datos han sido recogidos por revisión de la historia clínica (tabla 1); 3 pacientes presentaban d-TGV y uno de ellos d-TGV, dextrocardia y situs inversus visce¬roauricular; 3 pacientes presentaban corrección tipo Senning y el restante presentaba corrección tipo Mustard. Ningún paciente tenía hipertensión pul¬monar. El intervalo de edades en el momento del trasplante fue 13-25 años. En 3 casos se realizó el implante según técnica bicava y en 1, técnica clásica biauricular.
RESULTADOS
En los pacientes con corrección Senning, la re¬conducción sanguínea se consigue por medio de la alteración quirúrgica del tabique interauricular y la conexión de la aurícula izquierda (AI), abierta en la desembocadura de las venas pulmonares derechas, con la pared lateral de la aurícula derecha (AD). Esta situación origina que la pared libre de la AD sea, en realidad, la pared libre de la aurícula sisté¬mica. La canulación venosa debe realizarse tenien¬do en cuenta esta circunstancia. La vena cava supe¬rior (VCS) puede ser canulada directamente. El drenaje de la cava inferior (VCI) puede realizarse accediendo directamente a ella, cerca del diafragma, o a través de la vena femoral. Al iniciar la cardiec¬tomía, la primera cavidad a la que se accede es la aurícula sistémica. Tras su apertura se procede a la extracción del neotabique interauricular, para acce¬der a la aurícula venosa. Tras explantar el tabique, se liberan y se seccionan ambas venas cavas. Final¬mente se prepara el remanente de AI, que se seccio¬na circunferencialmente.
En estos 3 casos, el trasplante cardiaco se realizó según la técnica bicava. En uno de estos pacientes no había vena innominada y persistía la VCS iz¬quierda. En la cirugía se realizó recanalización de ésta hasta la VCS derecha con un conducto protési¬co (fig. 1).
En la corrección Mustard, la reconducción san¬guínea se consigue extrayendo el tabique interauri¬cular y formando un túnel en el interior de la aurí¬cula que conecta ambas venas cavas con la válvula mitral. De esta forma las venas pulmonares drenan a la válvula tricúspide. Durante la intervención, el drenaje venoso se consigue mediante la canulación directa de ambas cavas.
En la paciente que presentaba d-TGV y dextro¬cardia, la corrección tipo Mustard permitía que la sangre venosa se dirigiera desde el lado izquierdo hacia el derecho. La cardiectomía fue realizada manteniendo la recanalización intraauricular, de tal forma que el drenaje venoso quedaba situado a la derecha de la paciente (fig. 2). El trasplante cardia¬co se realizó según la técnica biauricular. Durante éste se suturó la AI del donante con el drenaje si¬tuado a la izquierda, y la AD del donante, con el drenaje situado a la derecha. Finalizado el implan¬te, el corazón donante quedó situado en posición de mesocardia con levoápex.
No se produjo ninguna muerte hospitalaria. Una paciente falleció a los 6 años por vasculopatía del injerto (fig. 3). El seguimiento medio ha sido de 75 meses, con los 3 pacientes restantes en clase funcio¬nal I de la NYHA e injerto normofuncionante.
DISCUSIÓN
Hay gran controversia acerca de la evolución a largo plazo de los pacientes con TGV que han sido sometidos a corrección fisiológica. No se conoce con certeza la incidencia con la que se desarrolla fa¬llo del ventrículo sistémico durante el seguimiento. Determinadas series presentan cifras de hasta un 61% de fallo ventricular a los 25 años4, mientras que otras presentan cifras menores, con superviven¬cia de hasta el 85% a los 32 años7,8.
Las opciones quirúrgicas para el tratamiento de estos pacientes son escasas. La sustitución de la vál¬vula tricúspide generalmente es insuficiente para evitar el deterioro funcional. Otra opción sería la reconversión tardía a switch arterial en dos tiempos: banding de la arteria pulmonar y después decons¬trucción de la corrección intraauricular y switch ar¬terial6. En un principio esta técnica presentó unos resultados alentadores. Estudios posteriores, con mayor periodo de seguimiento, permitieron com¬probar que la tasa de éxito era inferior al 20% en pacientes mayores de 12 años9. La causa fundamen¬tal del fracaso fue la incapacidad del VI de adaptar¬se a la presión sistémica. Dado que la mayoría de los pacientes en que se desarrolla fracaso ventricu¬lar se encuentran entre la segunda y la tercera déca¬da de la vida, esta técnica no se considera una alter-nativa real. Ante esta situación, en los pacientes que evolucionan hacia la insuficiencia cardiaca, el tras¬plante cardiaco se presenta como una interesante opción terapéutica, aunque todavía no se puede ge¬neralizar su empleo por la escasa experiencia que se tiene en este grupo de pacientes9.
El trasplante cardiaco en pacientes adultos con CC presenta una serie de problemas propios: ciru¬gías previas, presencia de material protésico y ano¬malías anatómicas son las complicaciones funda¬mentales. La realización del trasplante cardiaco en estas situaciones se ve facilitada por una serie de constantes anatómicas. La AI es una estructura si¬tuada en la línea media y que recibe el drenaje de las venas pulmonares. La arteria pulmonar es una estructura situada en la línea media en algún punto de su recorrido mediastínico. La aorta, en su salida del pericardio, se encuentra situada anterior y a la derecha de la arteria pulmonar. Estas constantes anatómicas permiten la realización del trasplante cardiaco en prácticamente cualquier tipo de CC10. La preparación del retorno venoso es el elemento fundamental en estas situaciones. En pacientes in-tervenidos con técnica de Senning, se debe prestar especial atención a esta circunstancia, ya que la es¬tructura más anterior del mediastino es la aurícula sistémica. Ambas venas cavas quedan en su inte¬rior, en una situación más profunda.
En el caso de la paciente con situs inversus y dex¬trocardia, el trasplante cardiaco de un corazón nor¬mal constituye un gran reto. La recolocación del drenaje venoso es la clave de la intervención10. Di¬versos autores han propuesto la posibilidad de tras¬ladar la sangre desde el lado izquierdo al derecho por medio de conductos protésicos10,11. En nuestro caso, debido a la presencia de una recanalización tipo Mustard, la reconducción venosa ya estaba realizada. La cardiectomía se hizo preservando esta reconducción, que permitió el implante cardiaco sin grandes alteraciones.
El trasplante cardiaco en pacientes con CC com¬plejas puede realizarse con resultados semejantes a los obtenidos en la población normal. Es funda¬mental conocer las cirugías realizadas con anterio¬ridad, la anatomía resultante de las mismas y las variaciones propias de cada paciente, para poder planear cada intervención.
BIBLIOGRAFÍA
1. Marelli AJ, Mackie AS, Ionescu-Ittu R, Rahme E, Pilote L. Congenital heart disease in the general population: Changing prevalence and age distribution. Circulation. 2007;115:163-72.
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5. Sarkar D, Bull C, Yates R, Wright D, Cullen S, Gewillig M, et al. Comparison of long-term outcomes of atrial repair of simple transposition with implications for a late arterial switch strategy. Circulation. 1999;100:II-176.
6. Mee RBB. Severe right ventricular failure after Mustard or Senning operation. Two stage repair: pulmonary artery banding and switch. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986;92:385-90.
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9. Poirier NC, Yu JH, Brizard C, Mee R. Long term results of left ventricular reconditioning and anatomic correction for systemic right ventricular dysfunction after atrial switch procedures. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:975-81.
10. Doty D, Renlund DG, Caputo GR, Burton N, Jones KW. Cardiac transplantation in situs inversus. J Thorac Cardivasc Surg. 1990;99:493-9.
11. Rubay JE, D’Udekem Y, Sluysmans T, Ponlot R, Jacquet L, De Leval M. Orthotopic heart transplantation in situs inversus. Ann Thorac Surg. 1995;60:460-2.
TABLA 1. Datos clínicos y quirúrgicos
Paciente. Sexo Diagnóstico Cirugía previa Edad inicio de la ICC (años) Lista TC (meses) UW Edad Intervención Evolución
1. Mujer d-TGV, CIV Rashkind, Senning (6 meses edad), 13 6 0,26 15 TC bicava MCP-VVI Tratamiento inmunosupresor: ciclosporina, micofenolato, prednisona. Enfermedad vascular injerto diagnosticada tras 5 años del TC. Muerte tras 6 años del TC
2. Mujer d-TGV Senning (9 meses edad), 11 2 2,99 13 TC bicava MCP-VVI Tratamiento inmunosupresor: tacrolimus, azatioprina, prednisona
3. Mujer d-TGV, dextrocardia, CIV, CIA, EP, SI visceroauricular Mustard (9 meses edad) 22 13 2,5 25 TC biauricular (manteniendo recanalización tipo Mustard) Tratamiento inmunosupresor: tacrolimus, micofenolato, prednisona
4. Varón d-TGV, VCSI persistente Senning (3 años edad), 15 1 2,8 17 TC bicava MCP-DDDR Tratamiento
inmunosupresor: tacrolimus, micofenolato
CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; d-TGV: d-transposición de los grandes vasos; EP: estenosis pulmonar; MCP: marcapasos;
SI: situs inversus; TC: trasplante cardiaco; VCSI: vena cava superior izquierda
Pies de figuras
Fig. 1. Representación de las estructuras mediastínicas realizada la cardiectomía. Se aprecia la reconducción de la sangre por medio de un conducto protésico.
Fig. 2. Representación de las estructuras mediastínicas realizada la cardiectomía. La reconducción tipo Mustard permitió el implante cardiaco según la técnica biauricular.
Fig. 3. Coronariografía a los 5 años del trasplante cardiaco.
Translation - English BRIEF REPORT
Orthotopic cardiac transplant in patients with transposition of the great arteries
INTRODUCTION
Thanks to progress in cardiac surgery and cardiology, pediatric patients with congenital heart disease (CHD) who previously would have died are now reaching adulthood. In fact, in some countries, the percentage of the adult population with CHD repaired in infancy is already higher than the pediatric population.1 In patients affected with transposition of great arteries (TGA), physiological or intraatrial repair techniques (Mustard and Senning) have been used for more than 20 years.2 Both techniques were described in the late 1960’s. Given that the Senning technique can be performed without using prosthetic material for redirection of venous flow, this was the most frequently used technique, given its growth potential. Anatomical correction (Jatene procedure or arterial switch) enables avoiding use of the left ventricle as a systemic ventricle3 but, given that it was developed later (in the 1970s), there are still many patients who arrive at adulthood with some variation of intraatrial repair technique. Throughout adult life, the majority of these patients are clinically well, but as a consequence of the potential for right ventricle (systemic) failure, some may develop cardiac insufficiency.4,5 The poor results obtained with other surgical techniques, such as the late arterial switch, make heart transplantation a good therapeutic alternative in cases where right ventricular insufficiency develops.5,6 Previous surgery and alterations in the atrial anatomy give heart transplantation its own peculiarities leading to the need for technical variations.
METHODS
A descriptive study of 4 patients (3 women, 1 man) with TGA and physiological correction, with terminal cardiac insufficiency, who underwent heart transplantation between 1992 and 2004 was carried out. Data collection was by review of clinical histories (Table 1); 3 patients presented d-TGA and 1presented d-TGA, dextrocardia and visceroatrial situs inversus; 3 patients presented a Senning-type correction and 1 presented a Mustard-type correction. None of the patients had pulmonary hypertension. The age range at time of transplantation was 13-25 years. In 3 cases the implant was performed using the bicaval technique and in 1 case, the classical biatrial technique.
RESULTS
In the patients with Senning repair, redirection of venous flow is achieved through surgical alteration of the interatrial septum and connection of the left atrium (LA), open in the outlet of the right pulmonary veins, with the lateral wall of the right atrium (RA). This results in the free wall of the RA being, in reality, the free wall of the systemic atrium. The cannulation must be carried out keeping this in mind. The superior vena cava (SVC) can be cannulated directly. Drainage of the inferior vena cava (IVC) can be performed by directly accessing it near the diaphragm or through the femoral vein. On initiating the cardiectomy, the first cavity accessed is the systemic atrium. After opening the systemic atrium the neoseptum is extracted, in order to access the venous atrium. After explanting the septum, both vena cavae are mobilized and sectioned. Finally, the remaining LA is sectioned circumferentially.
In these 3 cases, the cardiac transplant was carried out using the bicaval technique. In one of these patients there was no innominate vein and the left SVC persisted. During surgery recannulation of the left SVC to the right SVC with a prosthetic conduit was performed (fig. 1).
In the Mustard repair, venous redirection was achieved by extracting the interatrial septum and creating a tunnel in the interior of the atrium connecting both vena cavae to the mitral valve. Thus the pulmonary veins drain into the tricuspid valve. During the intervention, venous drainage is achieved through direct cannulation of both vena cavae.
In the patient presenting d-TGA and dextrocardia, the Mustard-type correction allowed venous blood to flow from the left side toward the right side. The cardiectomy was performed maintaining intraatrial recannulation, in such a way that venous flow remained situated on the right side of the patient (fig. 2). The cardiac transplant was performed using the bicaval technique. During the procedure the donor LA was sutured with drainage situated to the left, and the donor RA, with drainage situated to the right. With the implant complete, the donor heart was in a position of mesocardia with levoapex.
There were no hospital deaths. One patient died at 6 years post-transplant due to graft vasculopathy (fig. 3). The mean follow-up was 75 months, with the 3 remaining patients in New York Heart Association functional class I and normally functioning graft.
DISCUSSION
There is great controversy regarding the long-term progress of patients with TGA who have undergone physiological correction. The incidence of developing systemic ventricle failure during follow-up is not known with certainty. Certain series present figures of up to 61% ventricular failure at 25 years,4 while others present lesser values, with survival of up to 85% at 32 years.7,8
Surgical options for treatment of these patients are limited. Substitution of the tricuspid valve is generally insufficient to avoid functional deterioration. Another option would be late conversion to a two-stage arterial switch: banding of the pulmonary artery and later takedown of the intraatrial repair and arterial switch6. At first this technique presented encouraging results. Later studies, with longer follow-up periods, confirmed that the success rate was lower than 20% in patients older than 12 years of age.9 The fundamen¬tal cause of failure was the inability of the LV to adapt to systemic pressure. Given that the majority of patients who develop ventricular failure are in the second and third decade of life, this technique is not considered a true alternative. Faced with this situation, for patients who progress toward cardiac insufficiency, heart transplantation presents as an interesting therapeutic option, although its use still cannot be generalized due to limited experience in this group of patients.9
Heart transplantation in adult patients with CHD presents its own series of problems: previous surgeries, presence of prosthetic material and anatomic anomalies are the fundamental complications. Performing a heart transplant in these situations is facilitated by a series of anatomical constants. The LA is a structure situated in the midline and which receives drainage from the pulmonary veins. The pulmonary artery is a structure situated in the middle mediastinum. The aorta, at its emergence from the pericardium, is located anterior and to the right of the pulmonary artery. These anatomic constants enable us to perform a heart transplant in practically any type of CHD.10 Preparation of venous return is the fundamental element in these situations. Special attention must be paid to patients in whom the Senning technique was employed as the structure most anterior to the mediastinum is the systemic atrium. Both vena cavae remain in its interior, in a deeper position.
In the case of the patient with situs inversus and dex¬trocardia, the cardiac transplant of a normal heart is a great challenge. The repositioning of venous drainage is the key to the intervention.10 Several authors have proposed the possibility of transferring blood from the left to the right via prosthetic conduits.10,11 In our case, due to the presence of a Mustard-type rechanneling, venous redirection had already been achieved. The cardiectomy was performed preserving this venous redirection, which enabled a cardiac transplant without great alterations.
Cardiac transplantation in patients with complex CHD may be performed with results similar to those obtained in the normal population. It is essential to be aware of any previous surgeries, the anatomy resulting from them, and the variations specific to each patient, in order to plan each intervention.
REFERENCES
1. Marelli AJ, Mackie AS, Ionescu-Ittu R, Rahme E, Pilote L. Congenital heart disease in the general population: Changing prevalence and age distribution. Circulation. 2007;115:163-72.
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9. Poirier NC, Yu JH, Brizard C, Mee R. Long-term results of left ventricular reconditioning and anatomic correction for systemic right ventricular dysfunction after atrial switch procedures. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:975-81.
10. Doty D, Renlund DG, Caputo GR, Burton N, Jones KW. Cardiac transplantation in situs inversus. J Thorac Cardivasc Surg. 1990;99:493-9.
11. Rubay JE, D’Udekem Y, Sluysmans T, Ponlot R, Jacquet L, De Leval M. Orthotopic heart transplantation in situs inversus. Ann Thorac Surg. 1995;60:460-2.
TABLE 1. Clinical and surgical data
Patient. Sex Diagnosis Previous surgery Age at onset of CCI (years) CT Waiting list (months) WU Age Intervention Progress
1. Woman d-TGA, IVC Rashkind, Senning (6 months of age), 13 6 0.26 15 CT bicaval PM-VVI Immunosuppressive treatment: cyclosporine, micophenylate, prednisone. Vascular graft disease diagnosed 5 years after CT. Death 6 years after CT
2. Woman d-TGA Senning (9 months of age), 11 2 2.99 13 CT bicaval PM-VVI Immunosuppressive treatment: tacrolimus, azathioprine, prednisone
3. Woman d-TGA, dextrocardia, IVC, IAC, PS, visceroatrial SI Mustard (9 months of age) 22 13 2.5 25 CT biatrial (maintaining Mustard-type rechanneling) Immunosuppressive treatment: tacrolimus, micophenylate, prednisone
4. Male d-TGA, persistent VCSI Senning (3 years of age), 15 1 2.8 17 TC bicaval PM-DDDR Immunosuppressive treatment: tacrolimus, micophenylate
IAC: interatrial communication; IVC: interventricular communication; d-TGA: d-transposition of the great vessels; PS: pulmonary stenosis; PM: pacemaker;
SI: situs inversus; CT: cardiac transplant; LSVC: left superior vena cava
Figure legends
Figure 1. Representation of the mediastinal structures after cardiectomy. Redirection via prosthetic conduit is shown.
Figure 2. Representation of the mediastinal structures after cardiectomy. Mustard-type rechanneling enabled cardiac transplant following biatrial technique.
Figure 3. Coronariography at 5 years from cardiac transplantation.
Spanish to English: Evaluación de las estancias inadecuadas en un servicio de cardiología
Source text - Spanish Evaluación de las estancias inadecuadas en un servicio de cardiología
INTRODUCCIÓN
El crecimiento de la demanda asistencial y la preocupación por la calidad de los servicios prestados justifica la búsqueda de la eficiencia hospitalaria mediante la determinación y la posible corrección del uso inadecuado de la hospitalización1. Para valorar este hecho se han desarrollado métodos de medida de la adecuación de las estancias hospitalarias, entre las que el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)2,3 es el más conocido. Este modelo es válido y fiable4, y es útil para el conocimiento de las estancias inadecuadas en hospitales de agudos y sus causas5,6.
Las estancias inadecuadas en España se sitúan entre el 15 y el 44% de todas las estancias hospitalarias7. Entre los factores que determinan la adecuación de las estancias se encuentra el tipo de servicio en que se presta la atención8. Por esta razón, el análisis de los factores que determinan la estancia inadecuada para cada especialidad puede arrojar información valiosa para implementar medidas correctoras específicas. Este análisis no se ha desarrollado previamente en ningún servicio de cardiología español.
El objetivo del presente trabajo es conocer la tasa de estancias inadecuadas y sus factores asociados en pacientes hospitalizados en el servicio de cardiología de nuestro centro, con el fin de establecer y desarrollar una estrategia para disminuir su frecuencia.
MÉTODOS
Población de estudio
Se desarrolló un estudio observacional analítico retrospectivo en nuestro hospital8, que es de titula¬ridad pública y consta de 716 camas. El presente trabajo es un subestudio dentro del análisis global del hospital. El período de estudio comprendió el año 2004, en el que se registraron 23.183 ingresos, de los que un 12% correspondió al servicio de car¬diología, que disponía de 35 camas durante el año de estudio.
Instrumento de evaluación
Se realizó un muestreo aleatorio estratificado con una asignación proporcional al número de ingresos que se produjeron en cada servicio. Asumiendo un error alfa de 0,05, un poder estadístico del 80% y un 30% de estancias inadecuadas esperadas en el grupo de referencia (cociente = 2) se obtuvo un tamaño necesario de 800 estancias para detectar riesgos > 1,25 por estrato. Tras considerar un 15% de posi¬bles pérdidas, se estimó un tamaño muestral de 920 estancias necesarias correspondientes al servicio de cardiología.
La definición de caso (estancia inadecuada) y el modelo de recogida de datos se ajustaron al protocolo de estancias del AEP2. Los criterios de adecua¬ción considerados en el AEP se enumeran en la ta¬bla 1. Se definen como inadecuadas las estancias para las que no se puede evidenciar al menos un cri-terio de adecuación, en cuyo caso se consignan las causas de inadecuación. La recogida de datos la lle¬varon a cabo seis investigadores, entre los que se obtuvo un índice de concordancia kappa. Se consi¬deraron como variables explicativas el sexo, el tipo de ingreso (urgente o programado) y la duración de la estancia hospitalaria. Las variables cuantitativas fueron recodificadas previamente a su inclusión en el modelo de regresión. La duración de cada ingre¬so se dividió en tres tercios y se incluyó esta varia¬ble en el análisis. Se calculó el tiempo en riesgo para cada individuo y las estancias inadecuadas de cada uno de ellos. A partir de estos datos se obtuvieron las tasas de inadecuación (TI), que fue la variable resultado de interés.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis en bruto en el que se con¬trastó la hipótesis nula de ausencia de asociación entre las distintas variables explicativas y la tasa de inadecuación, con un nivel de confianza α = 0,05. Por último, se realizó un análisis multivariable me¬diante un modelo lineal generalizado asumiendo una distribución de Poisson, obteniéndose estima-dores ajustados de la razón de tasas para cada una de las variables e intervalos de confianza (IC) del 95% corregidos por un factor de sobredispersión. El análisis de los datos se realizó con el programa R 2.5.0®. Se calcularon los porcentajes de las principa¬les causas de inadecuación en cada uno de los ter¬cios de la estancia hospitalaria.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se evaluaron 202 ingresos del servicio de cardiología, que se corres¬pondieron con un total de 818 días de estancia. La media ± desviación estándar de edad de los pacien¬tes fue 65 ± 10,5 años y 127 (63%) eran varones. El 70% de los ingresos eran programados (n = 142). La duración media del ingreso fue de 4,5 ± 5,4 (me¬diana, 2) días y, en promedio, fueron inadecuados 1,1 ± 3 (mediana, 0) días. El índice de concordancia general kappa medio fue de 0,71, con un nivel de acuerdo máximo de 0,76 ± 0,23 y un nivel de acuer¬do mínimo de 0,67 ± 0,15.
La tasa de inadecuación general en el periodo de estudio fue de 27 (IC del 95%, 23,6-30,8) estancias inadecuadas cada 100 pacientes-día (tabla 2). El análisis multivariable (tabla 2) muestra como prin¬cipales factores de riesgo de que la estancia sea in¬adecuada los grupos de mayor edad, las estancias mayores de 7 días y los días correspondientes a los últimos tercios de la estancia hospitalaria. El sexo y el tipo de ingreso (programado frente a urgente) no influyeron en la inadecuación de la estancia. Las principales causas de inadecuación se muestran en la figura 1.
DISCUSIÓN
Nuestro estudio pone de manifiesto una tasa de inadecuación en el servicio de cardiología de nues¬tro centro del 27%. Aunque a priori puede parecer alta, está dentro del rango publicado por otros au¬tores en otros contextos hospitalarios9-13. Concreta¬mente, esta tasa es baja en relación con la de otros servicios de nuestro centro (tasa general, 34% [IC del 95%, 33%-35%])8. Este es el primer estudio en que el AEP se utiliza para un servicio de cardiología en nuestro país. Con todas sus limitaciones, ésta es una herramienta objetiva que sirve para comparar unos servicios con otros y, sobre todo, para compa¬rarse consigo mismo en distintos momentos. Debe¬mos hacer notar que cuando se cataloga una estan¬cia como inadecuada no se valora la pertinencia ni la calidad de los cuidados prestados, sino única¬mente se expresa que se podría haberlos dado en un nivel asistencial inferior o en un plazo más breve.
Varios aspectos sobre los resultados obtenidos merecen comentario. En primer lugar, las tasas de inadecuación fueron más altas en los grupos de edad mayor. Esto puede ser debido al retraso en el alta del paciente anciano por cuestiones sociales no especificadas en la historia clínica o también a la mayor incidencia de comorbilidades en ese grupo de pacientes, no reflejadas en los criterios del AEP.
En segundo lugar, la probabilidad de que algún día de estancia sea inadecuado aumenta con estan¬cias prolongadas. Podría argumentarse que las es¬tancias prolongadas se deben en muchas ocasiones a la espera de resultados de pruebas ya realizadas. Es posible, también, que el informe evolutivo diario del paciente no refleje de forma fidedigna el motivo por el que permanece ingresado. Esto es más fre¬cuente en estancias prolongadas en las que el co¬mentario diario escrito se remite al comentario de días previos. Como ya hemos demostrado, la au¬sencia de un registro continuado de la evolución del paciente aumenta un 36% el riesgo de estancia in¬adecuada14. En un sentido estricto, esas estancias no son realmente inadecuadas, pero la falta de es¬pecificación del motivo de permanencia en el hospi¬tal hace que queden catalogadas como tales.
Nuestros resultados indican que las estancias in¬adecuadas son más frecuentes en el último tercio de la estancia independientemente de su duración to¬tal. De nuevo, puede estar relacionado con que los informes evolutivos diarios reflejan inicialmente los criterios de adecuación de la estancia pero no lo ha¬cen después. Además, es más probable que tanto las cuestiones sociales como las comorbilidades en los ancianos motiven estancias inadecuadas en los últi¬mos días del ingreso, y que en los primeros predo¬minen criterios de gravedad que hacen adecuada la estancia.
Para evaluar exactamente el efecto en la adecua¬ción de las estancias de otros potenciales factores de confusión, como presión asistencial, factores psico-sociales, aspectos clínicos y comorbilidad, sería nece¬saria una investigación adicional. Esta no es una re¬visión concurrente, por lo que la inadecuación puede estar ligeramente sobrestimada, ya que el AEP puede conducir a tal sobrestimación cuando la estancia no está suficientemente justificada. Otras limitaciones propias del uso del AEP como el instrumento de me¬dición han sido extensamente descritas4. Es poco probable que las variaciones estacionales en las tasas de inadecuación supongan una limitación de este tra¬bajo, ya que se realizó un muestreo aleatorio para un periodo de 1 año. Una limitación que puede haber afectado a los resultados es la pérdida de poder esta¬dístico que se deriva de que el número de estancias analizadas haya sido menor que el esperado y diera como resultado unos IC excesivamente amplios. No obstante, la magnitud del riesgo y el rango en que se mueven los IC indican que los resultados no se han visto afectados.
Por último, en lo que concierne a las causas de in¬adecuación, dos de las más frecuentes (fig. 1) están muy relacionadas (pendiente de pruebas y proble¬mas de calendario), y se solucionarían acelerando la realización de las pruebas diagnósticas una vez pe¬didas, fundamentalmente el cateterismo y el ecocar-diograma. Identificar medidas de mejora con este objetivo y ponerlas en práctica reducirían muy pro¬bablemente la tasa de estancias inadecuadas. Otra causa frecuente de inadecuación de estancias es que el procedimiento diagnóstico o terapéutico puede hacerse de forma ambulatoria. En este sentido, la realización de procedimientos invasivos sin ingreso y la puesta en marcha de unidades de corta estancia deberían mejorar la tasa de estancias inadecuadas.
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TABLA 1. Criterios de adecuación de estancia hospitalaria incluidos en el Appropriateness Evaluation Protocol
Cuidados médicos Intervención realizada en quirófano ese mismo día (24 h desde el ingreso)
Intervención en 24 h que requiere consulta o evaluación preoperatoria en hospital.
Cateterismo cardiaco en el mismo día
Angiografía en el mismo día
Biopsia de órgano interno ese mismo día
Toracocentesis o paracentesis ese mismo día
Procedimientos invasivos del sistema nervioso central ese mismo día
Cualquier examen médico que requiera estrictos controles dietéticos
Tratamiento nuevo o experimental que requiera frecuentes ajustes de dosis con supervisión médica directa
Supervisión por un médico por lo menos tres veces al día (documentado en la historia clínica)
Procedimiento invasivo en las últimas 24 h (del 1 al 7, ambos inclusive)
Cuidados de enfermería Terapia respiratoria y/o ventilación mecánica por inhalación al menos 3 veces al día
Terapia parenteral: administración endovenosa de líquidos, intermitente o continua
Monitorización de constantes, al menos de 30 en 30 min, durante un mínimo de 4 h
Inyecciones intramusculares o subcutáneas, al menos dos veces al día
Medición del balance hídrico
Tratamiento de heridas quirúrgicas mayores y drenajes (excluidas sonda alimenticia y foley urinaria)
Condición clínica del paciente Durante el día que se revisa o en las 24 h anteriores
Incapacidad de orinar/defecar en las últimas 24 h no atribuible a problemas neurológicos
Dentro de las 48 h antes del día que se revisa
Transfusión debida a pérdida de sangre
Fibrilación ventricular o evidencia electrocardiográfica de isquemia aguda
Fiebre > 38 oC
Coma
Estado confusional agudo, excluido el debido a síndrome de abstinencia alcohólica
Síntomas o signos debidos a alteraciones hemáticas agudas
Alteraciones neurológicas agudas progresivas
TABLA 2. Tasas de inadecuación en función de las distintas variables de estudio e intervalos de confianza (IC) del 95%. Análisis bruto y ajustado por el resto de las variables de la razón de tasas, IC del 95% y significación estadística. Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, 2004
Grupo TI (IC del 95%) RT (IC del 95%) RTa (IC del 95%) p
Sexo
Mujeres 23 (17,7-29,3)
Varones 29,2 (24,8-34,1) 1,27 (0,95-1,7) 1,24 (0,79-1,95) 0,349
Edad (años)
< 45 10 (2,7-25,6)
45-65 24,5 (18,6-31,6) 2,45 (0,89-6,74) 2,84 (0,62-13,1) 0,185
> 65 29,4 (25-34,3) 2,94 (1,09-7,93) 2,85 (0,64-12,8) 0,174
Procedencia
Programado 24,8 (19,7-30,8)
Urgente 28,5 (24-33,7) 1,15 (0,88-1,51) 0,86 (0,56-1,33) 0,500
Estancia hospitalaria
Menor de 7 días 15,4 (11,7-20,3)
Mayor de 7 días 34,7 (29,9-40,3) 2,55 (1,65-3,09) 1,91 (1,15-3,17) 0,015
Tercios
Primero 15,6 (11,8-20,2)
Segundo 31,6 (24,9-39,4) 2,03 (1,42-2,9) 1,81 (1,08-3,06) 0,028
Tercero 40,2 (31,9-50) 2,57 (1,81-3,68) 2,21 (1,31-3,74) 0,004
Total 27 (23,6-30,8)
TI: tasa de inadecuación cada 100 pacientes-día; RT: razón de tasas; RTa: razón de tasas ajustada.
Translation - English Assessment of Inappropriate Hospital Stays in a Cardiology Department
INTRODUCTION
The increasing demand for hospital care and concern regarding the quality of services provided justify improving hospital efficiency by determining what is inappropriate use of hospitalization and its possible correction.1
To make this assessment, methods have been developed to measure the appropriateness of hospital stays, among which the Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)2,3 is the best known. The model is valid and reliable,4 and is useful for identifying inappropriate stays in acute hospitals and the causes.5,6
Inappropriate stays in Spain fall between 15% and 44% of all hospital stays.7 Among the factors that determine appropriateness of stays is the type of department providing care. 8 For this reason, analysis of the factors that cause inappropriate stays for each specialty can provide valuable information for implementing specific corrective measures. This analysis has not been carried out previously in any cardiology department in Spain.
The objective of the present study is to determine the rate of inappropriate stays and associated factors in patients hospitalized in our cardiology department, with the goal of establishing and developing a strategy for decreasing their frequency.
METHODS
Study Population
A retrospective observational analytical study was carried out in our hospital,8 which is a public entity and comprises 716 beds. The current work is a substudy within the global analysis of the hospital. The study period covered the year 2004, during which time 23,183 admissions were registered, 12% of these corresponding to the cardiology department which had 35 beds during the year of the study.
Assessment Tool
A stratified random sampling was performed with proportionate allocation to the number of admissions in each department. Assuming an alpha error of .05, a statistical power of 80% and 30% expected inappropriate stays in the reference group (quotient =2), the necessary size of 800 stays to detect risks >1.25 per stratum was obtained. After taking into account 15% possible losses, a sample size needed of 920 stays corresponding to the cardiology department was estimated. The definition of a case (inappropriate stay) and the data collection model were adjusted to the AEP’s hospital stay protocol. 2 The appropriateness criteria used in the AEP are listed in table 1. Inappropriate stays are defined as those for which none of the criteria for appropriateness is met, in which case the causes of inappropriateness are recorded. Data collection was carried out by six researchers, among whom a kappa concordance index was obtained. Explanatory variables considered were: sex, type of admission (urgent or planned) and duration of hospital stay. Quantitative variables were recodified prior to their inclusion in the regression model. The duration of each admission was divided into three thirds and this variable was included in the analysis. Each individual’s time at risk was calculated as well as inappropriate stays for each one of them. From this data the inappropriateness rate (IR) was calculated, which was the variable result of interest..
Statistical Analysis
A gross analysis was carried out where the null hypothesis of no association between different explanatory variables and the inappropriateness rate was contrasted, with a confidence level of α=.05. Finally, a multivariate analysis was performed using a generalized linear model assuming a Poisson distribution, obtaining adjusted estimates of the rates ratio for each one of the variables and 95% confidence intervals (CI) with an over-dispersion correction factor.
The analysis of data was performed using the R 2.5.0® program. The percentages of the principal causes of inappropriateness were calculated in each of the thirds of the hospital stay.
RESULTS
During the study period 202 admissions to the cardiology department were assessed, which corresponded to a total of 818 days of stay. The mean ± standard deviation age of the patients was 65 ± 10.5 years and 127 (63%) were men. Seventy percent of the admissions were planned (n = 142). The mean admission duration was 4.5 ± 5.4 (me¬dian, 2) days and, on average, 1.1 ± 3 (median, 0) days were inappropriate. The mean general kappa index of concordance was 0.71, with a maximum agreement level of 0.76 ± 0.23 and a minimum agreement level of 0.67 ± 0.15.
The general inappropriateness rate in the study period was 27 (95% CI, 23.6-30.8) inappropriate stays each 100 patient-days (Table 2). Multivariate analysis (Table 2) shows that the main risk factors of inappropriate stays are older age-groups, stays of more than 7 days and days during the last third of the hospital stay. Sex and type of admission (planned or urgent) did not influence inappropriateness of stay. The main causes of inappropriateness are shown in Figure 1.
DISCUSSION
Our study highlights a 27% rate of inappropriateness in our cardiology department. Although a priori this may seem high, it is within the range published by other authors in other hospital contexts.9-13 To be precise, this rate is low compared with other departments of our center (general rate, 34% [95% CI, 33%-35%]).8 This is the first study utilizing the AEP for a cardiology department in Spain. With all its limitations, this is an objective tool that is useful for comparisons between departments and, above all, for comparing a single department’s against itself at different points in time. We must point out that when cataloguing a stay as inappropriate neither the appropriateness nor the quality of care given is assessed, but only that this care could have been provided at a lower level of care or in a shorter period of time.
Various aspects of the results obtained deserve comment. First, the inappropriateness rates were higher for older age-groups. This may be due to delays in discharging elderly patients for social reasons not specified in the clinical history or also to the higher incidence of comorbidities in this patient group, not reflected in the AEP criteria. Second, the probability that a day of stay may be inappropriate increases with lengthy stays. It could be argued that lengthy stays are due, in many cases, to waiting for test results already performed. It is also possible that the patient’s daily progress report does not reliably reflect the reason for continued hospitalization. This is more frequent in lengthy stays where daily progress notes refer to previous days’ progress notes. As we have already demonstrated, the absence of an ongoing record of patient progress increases risk of inappropriate stay by 36%.14 In a strict sense, those stays are not truly inappropriate, but by not specifying the reason for continued hospitalization they are catalogued as such.
Our results indicate that inappropriate stays are more frequent in the final third of the stay, independent of total stay duration. Again, this may be related to daily progress reports that initially reflect appropriateness criteria but do not in later reports. Furthermore, it is more probable that social motives as much as comorbidities in the elderly cause inappropriate stays in the final days of hospitalization, and that in the first days severity criteria that deem the stay appropriate predominate.
To accurately assess the effect of other potential confounders on appropriateness of stays, such as care pressure, psychosocial factors, clinical and comorbidity aspects, would require additional research. This is not a simultaneous review, thus inappropriateness may be slightly overestimated, since AEP can lead to such overestimation when the stay is not sufficiently justified. Other inherent limitations in the use of AEP such as the measuring instrument have been extensively described. It is unlikely that seasonal variations in the inappropriateness rates are a limitation in this study, since a one-year random sampling was performed. A limitation that could have affected results is the loss of statistical power derived from the fact that the number of stays analyzed was lower than expected and gave excessively broad CI results. Nonetheless, the magnitude of risk and the CI range indicate that the results were not affected.
Finally, with regard to causes of inappropriateness, two of the most frequent causes (Fig. 1) are closely related (pending tests and scheduling problems), and would be resolved by performing diagnostic tests more quickly once ordered, fundamentally catheterization and echocardiograms. Identifying measures for improvement with this objective and putting them into practice would most likely reduce the rate of inappropriate stays. Another frequent cause of inappropriate stays is that the diagnostic or therapeutic process could be carried out in an outpatient setting. In this respect, performing invasive procedures without hospital admission and starting-up short-term care units should improve the rate of inappropriate stays.
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11. Velasco DL, García RS, Oterino de la FD, Suárez GF, Diego RS, Fernández AR. Impacto de los ingresos urgentes innecesarios sobre las estancias hospitalarias en un hospital de Asturias. Rev Esp Salud Pública. 2005;79:541-9.
12. Luis Zambrana GJ, Delgado FM, Cruz CG, Díez GF, Dolores Martín EM, Salas CJ. Factores asociados a ingresos inadecuados en un servicio de medicina interna. Med Clin (Barc). 2001;116:652-4.
13. Perea García J, Lago Oliver J, Quijada García B, Garrido G, Muñoz-Calero A. Evaluación del uso hospitalario según el AEP (protocolo de evaluación de la adecuación) en un servicio de cirugía general. Cir Esp. 2000;68:52.
14. Luquero Alcalde FJ, Santos Sanz S, Pérez Rubio A, Tamames Gómez S, Cantón M, Castrodeza Sanz J. Factores determinantes de la estancia inadecuada en un hospital de tercer nivel. Gac Sanit. 2008;22:48-51.
TABLE 1. Appropriateness of hospital stay criteria included in the Appropriateness Evaluation Protocol
Medical care Same-day surgical intervention (within 24 h of admission)
Intervention within 24 h requiring in-hospital preoperatory consultation or evaluation.
Same-day cardiac catheterization
Same-day angiography
Same-day internal organ biopsy
Same-day thoracocentesis or paracentesis
Same day invasive procedures of the central nervous system
Any medical examination requiring strict dietary controls
New or experimental treatment requiring frequent dosing adjustments with direct medical supervision
Medical supervision at least three times per day (documented in the medical history)
Invasive procedure in the past 24 h (from 1 to 7, inclusive)
Nursing care Respiratory therapy and/or mechanical ventilation by inhalation at least 3 times per day
Parenteral therapy: endovenous administration of liquids, intermittent or continuous
Monitoring of vital signs, at least every 30 min, during a minimum of 4 h
Intramuscular or subcutaneous injections, at least two times per day
Measurement of water balance
Treatment of major surgical wounds and drainages (excluding feeding tube and Foley urinary catheter)
Clinical condition of patient On the day of examination or in the 24 h prior
Inability to urinate/defecate in the last 24 h not attributable to neurological problems
Within the last 48 h before the day of examination
Transfusion due to blood loss
Ventricular fibrillation or electrocardiographic evidence of acute ischemia
Fever > 38oC
Coma
Acute confusional state, excluding due to alcohol abstinence syndrome
Symptoms or signs due to acute hematological alterations
Acute progressive neurological alterations
TABLE 2. Rates of inappropriateness based on the different variables studied and 95% confidence intervals (CI). Gross and adjusted analysis by the remainder of the variables of the rate ratio, 95% CI and statistical significance. Cardiology Service of the Clinical University Hospital of Valladolid, 2004.
Group IR (95% CI) RR (95% CI) ARR (95% CI) p
Sex
Women 23 (17.7-29.3)
Men 29.2 (24.8-34.1) 1.27 (0.95-1.7) 1.24 (0.79-1.95) 0.349
Age (years)
< 45 10 (2.7-25.6)
45-65 24.5 (18.6-31.6) 2.45 (0.89-6.74) 2.84 (0.62-13.1) 0.185
> 65 29.4 (25-34.3) 2.94 (1.09-7.93) 2.85 (0.64-12.8) 0.174
Type
Planned 24.8 (19.7-30.8)
Urgent 28.5 (24-33.7) 1.15 (0.88-1.51) 0.86 (0.56-1.33) 0.500
Hospital stay
Less than 7 days 15.4 (11.7-20.3)
More than 7 days 34.7 (29.9-40.3) 2.55 (1.65-3.09) 1.91 (1.15-3.17) 0.015
Thirds
First 15.6 (11.8-20.2)
Second 31.6 (24.9-39.4) 2.03 (1.42-2.9) 1.81 (1.08-3.06) 0.028
Third 40.2 (31.9-50) 2.57 (1.81-3.68) 2.21 (1.31-3.74) 0.004
Total 27 (23.6-30.8)
Figure 1. Frequency of the principal causes of inappropriateness in the Cardiology Service of the Clinical University Hospital of Valladolid 2004 (220 inappropriate stays).
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