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Spanish to English: Diagnóstico y tratamiento de la dependencia de alcohol General field: Medical Detailed field: Medical: Pharmaceuticals
Source text - Spanish Diagnóstico y tratamiento de la dependencia de alcohol
Enriqueta Ochoa Mangado*; Agustín Madoz-Gúrpide**; Natividad Vicente Muelas***
RESUMEN
Se describen los aspectos fundamentales del diagnóstico de la dependencia de alcohol y de los tratamientos para su dependencia. Se analizan los pasos para un diagnóstico sistematizado (criterios DSM-IV y CIE 10, cuestionarios diagnósticos de dependencia de alcohol y marcadores biológicos) y el tratamiento realizado para la deshabituación.
Palabras clave: Alcohol, dependencia, diagnóstico, tratamiento.
El consumo de alcohol ha sido considerado beneficioso a lo largo de la historia, principalmente en nuestro país, vinícola y con muchas tradiciones culturales girando en torno al vino. Los datos epidemiológicos de las encuestas nacionales de salud desde 1993 hasta 2007 señalan que más del 60% de la población española consume habitualmente alcohol, con un 4-7% de prevalencia de bebedores de riesgo (más de 40 gr. /día en varones y 25 gr. /día en mujeres)1, 2. En la década de los ochenta hubo importantes cambios en los hábitos de consumo de alcohol; se pasó de un consumo de vino, diario, masculino y posterior a los veinte años de edad a un consumo de cerveza y bebidas destiladas, intermitente (fines de semana), de ambos sexos y adolescente1,2.
En las últimas décadas se ha desarrollado el estudio de los daños que produce el consumo de alcohol. La relación entre el consumo de alcohol y sus consecuencias depende de la cantidad de alcohol ingerido y del patrón de consumo. Los efectos bioquímicos, dependiendo de la cantidad de alcohol y del patrón de consumo están relacionados, sobre todo, con efectos crónicos a nivel individual. La intoxicación está más relacionada con efectos agudos como la accidentabilidad, la violencia y los conflictos sociales. La dependencia, derivada de un consumo sostenido de alcohol, tiene importantes consecuencias tanto agudas como crónicas, asociándose con más de 60 enfermedades físicas y mentales, así como con numerosos problemas sociales, que afectan a personas ajenas al propio bebedor y tienen en la violencia una clara repercusión. Muchos de estos efectos se producen incluso en dosis muy bajas, por lo que actualmente no hay una dosis de consumo que sea segura o que produzca un efecto beneficioso neto sobre la salud a nivel poblacional3.
Etiopatogenia de los trastornos por uso de alcohol
En la etiología del alcoholismo se involucran factores genéticos, psicosociales y ambientales. Por ello en su estudio hay que observar los tres niveles básicos de la vida del paciente: individual, familiar y social. Los fenómenos que contribuyen al desarrollo de dependencia son aquellos relacionados directamente con el sistema de recompensa (refuerzo positivo) y los que implican a otros sistemas de forma que el consumo de alcohol se comporta como un refuerzo negativo. En ambos procesos intervienen diferentes sistemas de transmisión. Se implican en la dependencia de alcohol los circuitos anatómicos de recompensa: haz prosencefálico medial, área tegmental ventral, hipotálamo lateral y áreas de la corteza prefrontal. También están implicadas las vías de neurotransmisión dopaminérgica, noradrenérgica, serotoninérgica, glutamatérgica, de opioides endógenos, GABA, y canales del calcio.
El consumo agudo de alcohol produce sedación y euforia por liberación de dopamina, inhibición de los canales de calcio, inhibición de los receptores para glutamato NMDA (N-metil-D-aspartato) y potenciación del GABA. El consumo crónico produce deseo de consumo por disminución niveles de dopamina, incremento canales del calcio, incremento de los receptores de NMDA y disminución del GABA. En la abstinencia se produce un estado de excitabilidad neuronal en el que están implicados el elevado número de receptores NMDA, y canales de Calcio y la disminución de gabaérgicos. La actividad del receptor NMDA en hipocampo pude provocar convulsiones y el aumento de liberación de dopamina en hipocampo puede provocar alucinaciones en el delirium4.
Farmacología clínica
El alcohol etílico o etanol (CH3-CH2-OH) es un líquido claro, incoloro, volátil, inflamable, muy hidrosoluble. Su molécula pequeña es y poco polar, por lo que atraviesa bien las membranas biológicas. 1 gramo de alcohol aporta al organismo 7,1 kilocalorías.
Se absorbe rápidamente en el estómago (20%) e intestino delgado, por difusión simple. La rapidez de absorción depende de presencia de alimentos en el estómago, cantidad de alcohol ingerida y tipo de bebida. Parte del alcohol se metaboliza en estomago por la alcohol-deshidrogenasa (ADH) que es menor en la mujer. Se distribuye rápidamente por todo el organismo, excepto por el tejido graso, y alcanza la máxima concentración a los 30-90 minutos de su ingesta. Atraviesa con facilidad todas las barreras. Se metaboliza en su mayor parte por vía hepática, eliminándose principalmente por vía renal.
El alcohol ejerce importantes efectos farmacológicos que dependen de la concentración de alcohol en sangre, tipo de consumo (agudo o crónico), y de características de la persona.
La duración de un episodio de intoxicación depende de factores como la cantidad y el tipo de bebida alcohólica ingerida, la rapidez de la ingesta, y de la absorción dependiendo si la ingesta se realizó o no con comida. Cuando la intoxicación se hace progresivamente más intensa pasa por tres fases: excitación psicomotriz, incoordinación con depresión cerebral y coma. Puede asociarse a amnesia para los acontecimientos ocurridos durante la intoxicación. Con el desarrollo de tolerancia, los efectos motores, sedantes y ansiolíticos del alcohol disminuyen de intensidad5 (Tabla I).
Tabla I: Acciones del alcohol
Los trastornos relacionados con el alcohol se clasifican en abuso (DSM-IV-TR), consumo perjudicial (CIE 10) y dependencia, intoxicación y síndrome de abstinencia (6,7) (Tabla II, III y IV).
Tabla II: Síndrome de dependencia de alcohol (dsm-iv)
Tabla III: Intoxicación alcohólica aguda (DSM-IV-TR: F10.0)
Tabla IV: Abstinencia alcohólica
Se habla de consumo problemático cuando aparece algún problema relacionado con el alcohol. El consumo perjudicial (CIE 10) se refiere a la existencia de problemas médicos o psicológicos como consecuencia del consumo, independientemente de la cantidad consumida. El abuso de alcohol (DSM-IV-TR) habla de un patrón desadaptativo que conlleva problemas. El síndrome de dependencia de alcohol se refiere a la existencia de síntomas conductuales y fisiológicos que indican que se ha perdido el control sobre el consumo y sigue bebiendo a pesar de las consecuencias adversas.
La vinculación patológica al alcohol evoluciona durante 5-15 años hacia una expresión de alteraciones físicas y psíquicas, consecuencia de la intoxicación prolongada. En este tiempo las alteraciones que produce el alcohol son subclínicas, después surgen las alteraciones psíquicas.
La mayor complicación de la intoxicación etílica son los accidentes de tráfico. Se relaciona también con actos criminales y suicidios, accidentes y caídas que producen fracturas y traumatismos cráneo-encefálicos. La exposición a la intemperie puede ocasionar congelación o quemaduras. Por supresión de los mecanismos inmunológicos puede predisponer a las infecciones.
La intoxicación patológica se define por alteración conductual importante incluyendo, casi siempre, agresividad, que aparece a los pocos minutos de la ingestión de alcohol en una cantidad que es insuficiente para provocar intoxicación en la mayor parte de la gente. La conducta es atípica, en el sentido de que no se presenta cuando el sujeto no ha bebido.
El delirium por abstinencia alcohólica (delirium tremens) se caracteriza por confusión de conciencia, agitación, temblor intenso de manos, alucinaciones frecuentemente zoópsicas y micrópsicas (espontáneas o provocadas), delirio ocupacional e hiperactividad autonómica. A veces se precede de crisis convulsivas generalizadas de abstinencia. Suele iniciarse al segundo o tercer día de haber interrumpido o reducido la ingestión de alcohol, aunque ocasionalmente puede aparecer antes, o transcurrido una semana de abstinencia. El síndrome se desarrolla en general en dos o tres días a no ser que se presente alguna complicación debido a la asociación con otras enfermedades. El primer episodio de esta alteración suele darse de 5 a 15 años después de haberse establecido un hábito persistente de beber alcohol. La presencia de una enfermedad física concomitante puede predisponer a este síndrome. La mortalidad del delirium tremens afecta al 10% de los pacientes no tratados y al 25% de los pacientes con enfermedades concomitantes.
La alucinosis alcohólica es una alucinosis orgánica de desarrollo breve (48 horas) con alucinaciones vívidas y persistentes (auditivas o visuales) tras la interrupción o disminución de la ingesta alcohólica en un individuo que parece presentar una dependencia alcohólica, pero que no cursa con delirium. El primer episodio de esta alteración suele darse después de diez años de ingesta exagerada de bebidas alcohólicas. El trastorno puede llegar a tener una duración de varias semanas o meses.
La encefalopatía de Wernicke y síndrome de Korsakoff son encefalopatía agudas o subagudas que se producen por deficiencia de tiamina en pacientes alcohólicos crónicos después de varios años de evolución. La encefalopatía de Wernicke se caracteriza clínicamente por confusión de conciencia (confusión, apatía, somnolencia), parálisis oculomotoras, nistagmus vertical y ataxia. Debe tratarse urgentemente con tiamina por vía parenteral, para evitar su evolución hacía un síndrome de Korsakoff. Este síndrome se caracteriza por amnesia retrógada, amnesia anterógrada, confabulación, alteración de la atención/concentración, introspección limitada de su incapacidad, apatía e indiferencia. Se altera la memoria declarativa (memoria directamente accesible al conocimiento) pero no la memoria de procedimiento (habilidades aprendidas, no declarables). También se altera la memoria episódica (para sucesos específicos) y no la memoria semántica (lenguaje, reglas, relaciones y principios generales).
La existencia de la demencia alcohólica primaria ha sido discutida. La posible etiología sería la doble vulnerabilidad para los déficits de tiamina y los efectos neurotóxicos directos del alcohol. Los síntomas característicos de afasia-apraxia-agnosia se observan sólo en un tercio de los casos. La presencia de ataxia y neuropatía periférica es muy frecuente. Los déficits típicos son razonamiento complejo, planificación, pensamiento abstracto, juicio, atención y memoria. Debe realizarse el diagnostico diferencial con otros tipos de demencia. Aunque las deficiencias persisten pueden mejorar algo si se mantienen años sobrios.
El síndrome alcohólico fetal es una embriofetopatía que se presenta entre los hijos de madres alcohólicas. Se caracteriza por retraso prenatal y postnatal del crecimiento, deficiencia mental y psicomotora, dismorfología facial con microcefalia, microftalmía o fisuras palpebrales cortas, párpado superior delgado y aplanamiento de la región maxilar. Otras malformaciones son hemangiomas, anomalías menores de articulaciones y extremidades, anomalías genitales, defectos cardíacos, surcos palmares únicos5, 8, 9.
Diagnóstico del alcoholismo
El diagnóstico de alcoholismo supone la elaboración de una correcta anamnesis, junto con la correcta exploración clínica. Es necesario realizar la valoración de la cantidad y frecuencia de la ingesta alcohólica. Puede ser útil el uso de cuestionarios diagnósticos. Realizaremos una analítica completa con marcadores biológicos y un adecuado diagnóstico dual de las psicopatologías previas o asociadas.
Las dificultades diagnósticas dependen de conceptos de tipo epidemiológico (cantidades y frecuencia de bebida) y de tipo clínico (problemas por el consumo), excesiva rigidez de los criterios diagnósticos, ausencia en ocasiones de complicaciones somáticas objetivables, escasa conciencia de patología con negación del problema por el paciente y banalización por parte del profesional.
En la anamnesis y exploración clínica se valorará el consumo alcohólico y sus repercusiones (trastornos conductuales, repercusiones familiares, sociales y legales). En la exploración física se buscarán alteraciones somáticas y otros datos, inespecíficos pero orientativos sobre el abuso de alcohol, y signos clínicos que evidencien las consecuencias del consumo etílico.
Los registros del consumo de alcohol aportarán datos sobre la duración, frecuencia y cantidad de la ingesta de cada consumición. Son muy recomendables aunque poco registrados en Atención Primaria, donde el consejo terapéutico sobre la reducción de un consumo de riesgo puede ser útil. Orientan hacia un patrón de consumo clásico latino o hacia el intermitente anglosajón a la vez que evalúa el consumo con o sin riesgo, y el consumo patológico. El consumo de alcohol medido en gramos de alcohol se calcula multiplicando los mililitros de bebida por la graduación de la misma y por 0,8 y dividiendo el resultado por 100. Cada vez es más frecuente el uso de la Unidad de Bebida Estándar (UBE) que se refiere al contenido medio en alcohol de una consumición habitual en cuanto a su graduación y volumen. Se acepta que 1 UBE equivale a 10 gramos de alcohol. En función de la cantidad de alcohol consumido se clasifican los bebedores en grados9, 11 (Tabla V).
Tabla V: Patrones de consumo en función de la cantidad de consumo
Diversos tests de detección y cuestionarios diagnósticos son eficaces en la detección y diagnóstico de los trastornos relacionados con el uso del alcohol. Aun siendo herramientas muy útiles para la detección de consumos de riesgo y del alcoholismo, cuando tengan finalidad diagnóstica deben emplearse siempre en el transcurso de una entrevista estructurada y nunca pueden sustituir a la anamnesis y exploración clínica. Pueden utilizarse para:
1. Detección o screening de casos. Ayudan a identificar los sujetos que cumplen criterios diagnósticos de abuso o dependencia al alcohol y requieren una evaluación adicional para definir el diagnóstico final.
2. Diagnóstico. Cuantifican la presencia y, en su caso, la gravedad de los síntomas que constituyen la dependencia.
3. Evaluación de la gravedad e intensidad de la dependencia, evaluación del craving.
4. Evaluación de la motivación.
Marcadores biológicos del alcoholismo
La identificación física se basa en la búsqueda de estigmas físicos indicativos de daños en órganos y sistemas (rubicundez, hipertrofia parotídea, alopecia y distribución ginoide del vello, etc.) y fundamentalmente en base a una serie de parámetros biológicos indicativos de alteraciones hepáticas y/o metabólicas (disminución del tiempo de protrombina, aumento de la GGT, GOT, GPT, VCM, ácido úrico, triglicéridos, urea, CDT, etc.)
El volumen corpuscular medio o VCM eritrocitario se encuentra elevado en 31-96% de pacientes alcohólicos. Se origina por efecto tóxico directo del alcohol sobre los hematíes, deficiencia de ácido fólico y hepatopatía asociada. La sensibilidad es variable (25-50%), pero aumenta al 75-80% en pacientes ambulatorios, en los que no es frecuente otras causas de macrocitosis (anemias por déficit de vitamina B12 o ácido fólico, hepatopatías, hemólisis, enfermedades cardiovasculares, tabaquismo, hemopatías, hipotiroidismo, citostáticos...) Consumos mayores de 60 gr. /día elevan en un 20-60% el VCM, dejándolo entre 90 y 100. Valores mayores de 96 son considerados indicativos de abuso de alcohol. El VCM disminuye lentamente con la abstinencia y se normaliza en 3-4 meses, volviendo a elevarse tras la ingesta19.
La GGT o gammaglutamil transpeptidasa sérica es el marcador más utilizado por su alta sensibilidad (65-80%) y facilidad de determinación. Su especificidad es menor (50-65%) ya que puede aumentarse en hepatopatías, colestasis, pancreatitis, diabetes, obesidad, insuficiencia cardiaca... Por ello el 50% de las elevaciones pueden tener un origen distinto al alcoholismo. Está elevada en 34-85% de pacientes alcohólicos. Se eleva con consumos mayores de 40-60 gr. /día. Útil en las recaídas. No se modifica tras la ingestión aguda de alcohol, sino tras la ingestión crónica. La abstinencia prolongada disminuye los valores séricos, alcanzándose valores normales al cabo de 2-3 meses para aumentar al reiniciar el consumo20.
La determinación de VCM y GGT permite identificar más del 75% de bebedores excesivos.
La GOT o AST (glutámico-oxalacético trasaminasa o aspartato-anminotransferasa) y GPT o ALT (alanino-anminotransferasa) son sensibles pero muy poco especificas (suelen indicar afectación hepática con citolisis). Elevada en 32-77% de pacientes alcohólicos. Un 30% de alcohólicos presentan dislipemias, especialmente hipertrigliceridemia. El ácido úrico suele elevarse en pacientes alcohólicos masculinos, aunque es poco sensible y poco específico del alcoholismo.
La CDT o transferrina deficiente en carbohidratos se utiliza en la clínica desde 1992. Elevada en el 80% de bebedores de riesgo (que consumen entre 50-60 gr. de alcohol/día) y en el 90% de pacientes alcohólicos. Su vida media es de 15 días, por lo que tras la abstinencia sus valores se normalizan en dos semanas y vuelve a subir tras las recaídas, siempre que se beba más de 50 gr. de alcohol/día durante una semana. La especificidad de la CDT es mayor que la de los otros marcadores. Existen falsos negativos dado que el 18% de bebedores crónicos y excesivos tienen una CDT normal. Sensibilidad del 82% y especificidad del 91,5% con un punto de corte para el varón de 20 U/l y de 26 U/l para la mujer, con mejores resultados si se utiliza la %CDT (valor relativo mayor de 6 en ambos sexos). Utilizado en monitorización y control de la abstinencia11.
Tratamientos en alcoholismo
La alta prevalencia del consumo de alcohol y de las patologías asociadas, así como de las implicaciones sociolaborales que tal dependencia ocasiona, han hecho de la prevención y tratamiento del alcoholismo una de las cuestiones sanitarias de mayor interés. Sumado esto a la complejidad causal, conceptual y relacional del asunto, no es de extrañar que las aportaciones terapéuticas sean variadas, diversas en sus orientaciones, y que no siempre persigan los mismos objetivos.
No es posible hablar de un tratamiento genérico de elección para el alcoholismo. En la actual concepción del trastorno adictivo como procesual, con fases de recaída y abstinencia, parece más adecuado situar el estado de la cuestión en elegir aquella opción terapéutica que mejor se adapte a las necesidades del paciente concreto y en su situación actual. Se engloba ampliamente en el concepto de necesidades no sólo las inmediatas, sino también las de medio y largo plazo, dentro de la perspectiva más longitudinal del alcoholismo. Muchas veces, las opciones terapéuticas y sus criterios tanto de inclusión y exclusión como de ejecución no se encuentran nítidamente definidos. En estos casos lo que realmente es importante es clarificar el objetivo perseguido en función de las demandas, necesidades, características y repercusiones del consumo, así como los medios que se disponen para conseguirlo.
De manera genérica, todo programa terapéutico sobre alcoholismo se basa en un trabajo motivacional previo pero también continuado y concomitante con los diversos programas específicos. Conceptos como técnicas motivacionales y estadíos de cambio son básicos para el trabajo en alcoholismo, cualquiera que sea la orientación y opción terapéutica elegida.
Una gran parte de la población de consumidores de alcohol (que en nuestra cultura se traduce sencillamente por una gran parte de la población), no precisará, al menos de entrada, programas especialmente intensos sino intervenciones breves de carácter preventivo. Dichas actuaciones se realizan generalmente en el ámbito de Atención Primaria (aun cuando pueden ser aplicables en otros ambientes: medicina laboral...), y están centradas de manera general sobre dos grupos de sujetos: aquellos consumidores de riesgo que no han desarrollado criterios de dependencia ni consecuencias graves del consumo; y sujetos que han sufrido consecuencias recientemente, quienes aun con criterios de dependencia no tengan actualmente motivación y quienes relativizan su problema a pesar de claras consecuencias en cualquiera de los ámbitos señalados. Se persigue con un mínimo de información, pautas y seguimiento, la reducción del consumo de alcohol en la población y/o la adecuación a niveles no patológicos o problemáticos; así como facilitar la derivación a recursos especializados cuando se considere oportuno según criterios. Son intervenciones sencillas, fácilmente estructuradas, que requieren mínima formación y esfuerzo en el agente terapéutico, y que han resultado exitosos en diferentes parámetros (eficacia, rentabilidad, prevención...).
Cabe destacar, a este respecto, que si bien en la mayor parte de las adicciones se plantea como objetivo final la abstinencia plena (fin también perseguido clásicamente en el alcoholismo), cabe cuando menos plantearse la validez de una opción de consumo controlado y moderado.
Dicha opción podría ser factible en aquellas personas de mediana edad que por demanda socio-laboral y por deseo propio eligen beber de tal manera que no dañe su salud. Estos programas, por tanto, requieren una serie de criterios de inclusión mínimos que garanticen la protección de la salud en su más amplio significado. Así, serían candidatos a un beber controlado quienes "necesiten" hacerlo por cuestiones laborales y sociales, o quienes quieran consumir alcohol moderadamente, y que no presenten criterios de dependencia moderada-grave, ni patología física ni psiquiátrica, que aconsejen seriamente la abstinencia. Igualmente el consumo de alcohol no deberá haber generado complicaciones sociales, legales, familiares, laborales... Se persigue con estos programas un consumo moderado, no diario, de baja cuantía, evitando consumos masivos, puntuales, incluyendo periodos de abstinencia y previniendo todo tipo de complicaciones físicas, psíquicas y sociales.
La desintoxicación suele ser habitualmente un paso necesario en el tratamiento del alcoholismo, sobre todo en programas que persiguen la abstinencia. Como tal se entiende la supresión controlada y brusca del consumo de alcohol, con el apoyo de determinadas sustancias que facilitan la misma evitando las sensaciones y síntomas de malestar que pudieran aparecer (y hacer fracasar el proceso), así como previniendo las complicaciones físicas y/o psíquicas que pudieran derivarse de una retirada rápida y total. Se trata, por tanto, de un tratamiento recortado en el tiempo, con límites claros, cuyo único objetivo es la abstinencia. Generalmente es el paso necesario para programas más amplios y completos que abordan los diferentes factores que inciden en la adicción al alcohol (programas de deshabituación en sentido amplio). Rara vez la opción que muchos pacientes señalan de una reducción progresiva de alcohol hasta la abstinencia completa tiene éxito. Sí puede estar indicado dicho planteamiento de manera controlada por el terapeuta para iniciar propiamente la desintoxicación sobre menores niveles de consumo. No obstante hoy día los recursos terapéuticos disponibles hacen innecesario tal reducción previa, siendo de elección un programa de desintoxicación rápido y controlado. Dichos programas se planifican en primer lugar bajo la necesidad de una desintoxicación ambulatoria o desintoxicación hospitalaria. Las primeras pueden llevarse a cabo si existe una buena motivación por parte del sujeto, con buen apoyo socio-familiar, tiene un consumo moderado de alcohol, sin presentar enfermedades físicas o psíquicas potencialmente graves, que no haya fracasado repetidas veces en intentos ambulatorios previos y que carezca de antecedentes de delirium tremens o crisis convulsivas en abstinencias previas. La presencia de sintomatología de abstinencia severa contraindica, también este tipo de desintoxicaciones.
Alcoholismos crónicos con patrones de consumo marcados, de dosis moderadas-altas, con repercusiones físicas o psíquicas graves (se incluyen también trastornos psiquiátricos previos o concomitantes severos), con historia previa de fracasos en las desintoxicaciones ambulatorias y/o sintomatología severa de abstinencia (convulsiones, delirium...), así como falta de apoyo social, son candidatos a tratamiento hospitalario. Los programas de desintoxicación se realizan suprimiendo de forma brusca el consumo de alcohol (lo que generaría un cuadro de abstinencia) y empleando diferentes sustancias (en función de las características y necesidades del paciente) para prevenir dicho cuadro de abstinencia. Benzodiacepinas principalmente, y también tiapride, clometiazol... entre otros son las sustancias habitualmente empleadas. Recientemente se ha señalado el uso de otros fármacos como oxcarbamacepina, gabapentina, topiramato, como coadyuvantes en el proceso de desintoxicación, y en algunos casos como agente único en dicho tratamiento. En los programas de desintoxicación habitualmente se suelen emplear pautas o protocolos más o menos fijas y estándar que garanticen el objetivo siempre y cuando permitan la flexibilidad necesaria para adecuarse a cada caso (11,21).
La fase de deshabituación sigue a la desintoxicación en el tratamiento del alcoholismo. Se trata de un periodo cuyo objetivo principal es la recuperación de un estilo de vida normalizado y sano, que prevenga la recaída. Diferentes propuestas farmacológicas y psicoterapéuticas son útiles en la consecución de este objetivo, y no de manera excluyente ni exclusiva. Las principales actuaciones terapéuticas están dirigidas a provocar aversión al consumo de alcohol, utilizando fármacos antidipsotrópicos o interdictores, que actúan inhibiendo la metabolización del acetaldehído, disminuir el refuerzo asociado a su consumo, disminuir la intensidad de los síntomas de abstinencia condicionados a las situaciones de consumo y que incrementan el deseo de beber y aumentar la capacidad de control. En la prevención de recaídas y a nivel farmacológico se pueden emplear distintas estrategias. Por un lado están los fármacos interdictores o aversivos, sustancias como la cianamida cálcica y el disulfiram, que provocan la acumulación de acetaldehído al inhibir la enzima aldehído deshidrogenasa del metabolismo del alcohol. De esta manera generan en el individuo sensaciones subjetivas y fisiológicas desagradables que dificultan la recaída. El tratamiento se basa por tanto en el refuerzo negativo que supone para el consumo la previsible reacción cuando se combina alcohol y fármaco. Su empleo debiera reservarse en situaciones de buen apoyo familiar y posibilidad de supervisión del tratamiento. Su uso no es excluyente del empleo de otros fármacos como naltrexona o acamprosato. En los últimos años están tomado auge determinadas opciones como acamprosato y naltrexona, topiramato..., como fármacos que disminuyen por mecanismos diversos el deseo de beber y el uso compulsivo de la bebida. A este mismo efecto general podrían contribuir otras sustancias como la gabapentina, la pregabalina, la oxcarbamacepina, el tiapride, ciertos ISRS... entre otros22. En 2006 la FDA aprobó la presentación depot de naltrexona23. A grandes líneas se podría concluir que la naltrexona es el producto que más claramente ha mostrado su eficacia, sobre todo en evitar un consumo abusivo y mantener programas de beber controlado. Su utilidad para mantener la abstinencia es menor24. Su efectividad aumenta considerablemente con su integración en programas psicoterapéuticos, en especial cognitivo-conductual25. Una propuesta de intervención clínica vendría de la necesidad de proponer perfiles de pacientes que más se beneficien de cada uno de los fármacos y programas19,26.
Casi desde cada una de las escuelas psicológicas se ha propuesto programas para la rehabilitación del alcoholismo y su tratamiento. Los estructura básica de un programa cognitivo-conductual de tratamiento de alcoholismo incluye la motivación para la abstinencia y la prevención de recaída, así como una serie de herramientas encaminadas al afrontamiento tanto de la sintomatología de abstinencia como de aquellos factores que hayan guardado relación tanto en el inicio como en el mantenimiento del hábito alcohólico. Se citan entre otras las técnicas de resolución de conflictos, manejo de la ansiedad y depresión, habilidades sociales... Muchas de estas terapias se complementan con, o consisten exclusivamente en, técnicas de grupo. Esta modalidad terapéutica está dirigida por un terapeuta profesional hacia determinados objetivos a través de la participación en un grupo. Se diferencia así de otras ofertas también útiles para la deshabituación como son los grupos de autoayuda, compuestos generalmente por alcohólicos y ex-alcohólicos, que comparten experiencias y se apoyan en su propósito de abstinencia y curación.
En determinados sujetos y situaciones las perspectivas de lograr la abstinencia plena y la deshabituación son difícilmente conseguibles, bien por falta de voluntad y/o motivación del paciente, bien porque la patología médica, psiquiátrica, o el apoyo psicosocial, lo dificultan. En estos casos pueden ser útiles, al menos de entrada, plantear programas de reducción de riesgos y daños, y prevención de patologías. Este tipo de programas, que han demostrado su utilidad y eficacia en diferentes parámetros, surgen a imitación de los programas de reducción de daños de la epidemia del VIH. Se encaminan, de entrada, a favorecer un mínimo contacto con el entorno sanitario, que permita objetivos posteriores más ambiciosos. Los programas de este tipo tratan de enseñar al paciente cómo disminuir su consumo de alcohol, y actúan sobre las complicaciones y factores asociados al mismo27.
En relación con la patología psiquiátrica que se deriva del abuso y dependencia de alcohol, la primera de las opciones terapéuticas es la abstinencia absoluta. El consumo de alcohol puede ocasionar por sí solo cuadros de contenido depresivo y ansioso, también psicótico, que mejoran y desaparecen con la abstinencia. Para aquellos episodios que persisten no obstante la misma, se propone el empleo de fármacos antidepresivos (ISRS, ADT...) y ansiolíticos, procurando evitar aquellos que como las benzodiacepinas supongan riesgo de abuso. Otras patologías psiquiátricas requieren abordajes más específicos27.
Finalmente conviene destacar como problemas asociados de especial interés el riesgo aumentado de suicidio entre los consumidores de alcohol, que requiere para su prevención de programas específicos.
Translation - English Diagnosis and treatment of alcohol dependence
Abstract
We describe the fundamental aspects of the diagnosis and treatment of alcohol dependence. We analyse the steps taken for a systematic diagnosis (DSM-IV and ICD-10 criteria, diagnostic questionnaires on alcohol dependence and biological markers) and the treatment for alcohol cessation.
Key words: Alcohol, dependence, diagnosis, treatment.
Throughout history, alcohol consumption has been considered to be beneficial, especially in our country where cultures and traditions revolve around wine. Epidemiological data from national health surveys conducted between 1993 and 2003 reveals that more than 60% of the Spanish population regularly consume alcohol, with a 4-7% prevalence of heavy drinkers (more than 40g/ day for men and 25 g/ day for women)¹, ². During the 1980’s there were significant changes in alcohol consumption habits. There was a shift from the daily consumption of wine by males over 20 years of age, to the consumption of beer and distilled drinks intermittently (at weekends) by adolescents of both sexes¹, ².
During the last few decades, developments have been made into the study of the damage caused by alcohol consumption. The relation between alcohol consumption and its impact depends on the quantity of alcohol intake and the pattern of consumption. The bio-chemical effects, depending on the amount of alcohol intake and the pattern of consumption, are closely linked with chronic effects at an individual level, whereas intoxication is associated with acute effects such as accidents, violence and social conflict. Alcohol dependence resulting from long-term consumption has severe consequences, both acute and chronic, and is linked to more than 60 physical and mental illnesses, as well as numerous social problems affecting those around people who drink, with violence being one of the clear repercussions. As many of these effects can be seen when only small quantities of alcohol are consumed, there are currently no safe recommended levels of intake, or that are considered to be beneficial for the health of the population as a whole³.
Aetiology and pathogenesis of alcohol-related disorders
The factors involved in the aetiology of alcoholism are genetic, psycho-social and environmental. Therefore, when carrying out research it is necessary to observe the 3 basic areas of the patient’s life: personal, family and social. The phenomena which contribute to the development of dependence are those directly linked to the reward system (positive reinforcement) and those which involve other systems whereby alcohol consumption acts as a negative reinforcement. Both processes involve different transmission systems. In alcohol dependence, this involves the anatomical reward circuits; the medial forebrain bundle, the ventral segmental area, the lateral hypothalamus and areas of the prefrontal cortex. Also involved are the neurotransmitters dopamine, noradrenalin, serotonin, glutamate, endogenous opioids, GABA and the calcium channels.
Acute alcohol intake causes sedation and euphoria by releasing dopamine, inhibiting the calcium canals, inhibiting the NMDA glutamate receptors (N-methyl-D-aspartate), and potentiating GABA. Chronic consumption causes desire by decreasing dopamine levels, increasing calcium channels, increasing the NMDA receptors, and decreasing GABA. During withdrawal, a state of neuronal excitement occurs, which involves an increase in the number of NMDA receptors and calcium channels, and a decrease in GABAergics. NMDA receptor activity in the hippocampus may cause convulsions and an increase in dopamine release in the hippocampus may cause hallucinations and delirium4.
Clinical pharmacology
Ethyl alcohol or ethanol (CH3-CH2-OH) is a clear, colourless, volatile, inflammable and very hydro soluble liquid. Its molecule is small and non-polar, which allows it to pass easily through biological membranes. One gram of alcohol supplies 7.1 kilocalories to the body. It is absorbed rapidly into the stomach (20%), and small intestine, spreading easily. The rate of absorption depends on the presence of food in the stomach, and the quantity and type of alcohol ingested. Part of the alcohol is metabolized in the stomach by the alcohol dehydrogenase (ADH), which is lower in women. It is rapidly distributed throughout the body, except for the fatty tissue, and reaches its maximum concentration level around 30-90 minutes after ingestion. It easily crosses all barriers, is predominantly hepatically metabolised and is mainly eliminated renally.
Alcohol produces considerable pharmacological effects depending on blood alcohol concentration, type of consumption (acute or chronic), and the characteristics of the individual. The duration of an episode of intoxication depends on factors such as the quantity and type of alcoholic beverage consumed the speed of ingestion, and absorption depending on whether it was consumed with or without food. When intoxication becomes progressively more intense, it goes through three stages; psychomotor excitation, in-coordination with mental depression, and coma. It may also cause amnesia in relation to the events occurring during the period of intoxication. As tolerance develops, the motor, sedative and anxiolytic effects of alcohol decrease in intensity5. (Table 1)
Table I: Actions of alcohol
- Blood alcohol concentration 0.1-0.3 g/l:
Euphoria
Excitement
Talkativeness
Decreased intellectual capacity
Slower reaction times
- Blood alcohol concentration 0.3-0.5 g/l:
Emotional excitability
Decreased visual acuteness
Decreased judgement capacity
Relaxation
Sense of well-being
Impaired eye movement
- Blood alcohol concentration 0.5-0.8 g/l:
Slower general reactions
Impaired reflexes
Motor impairment
Euphoria, relaxation, sense of well-being
Impulsiveness
Overestimation of own capabilities
- Blood alcohol concentration 0.8-1.5 g/l:
Severe drunkenness
Severely impaired reflexes with delayed response
Loss of control and problems with coordination
Difficulty focusing
Decreased alertness and perception of danger
- Blood alcohol concentration 1.5-2.5 g/l:
Very severe drunkenness with narcotic effects and confusion
Unpredictable changes in behaviour
Psychomotor agitation
Psycho-sensory disturbance and mental confusion
Double vision and hesitant attitude
- Blood alcohol concentration above 3 g/l:
Extreme drunkenness
Analgesia, stupor and loss of consciousness
Loss of reflexes
Paralysis
Hypothermia
Coma, bulbar palsy, death
Alcohol related illnesses are classified as abuse (DSM-IV-TR), harmful consumption (ICD-10) and dependence, intoxication, and withdrawal syndrome6, 7 (Table II, III and IV).
Table II: Alcohol dependence syndrome (DSM-IV)
A maladaptive pattern of alcohol consumption leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by three or more of the following criteria occurring at any time during the same 12-month period:
1. Tolerance
2. Withdrawal
3. Alcohol is frequently consumed in larger quantities, or over a longer period than initially intended.
4. Persistent desire, and unsuccessful attempts to control or stop drinking
5. Much time is spent obtaining, consuming and recovering from the effects of alcohol
6. Neglect of other pursuits because of time spent drinking
7. Persisting with drinking behaviour despite clear evidence of harm
Table III: Acute alcohol intoxication (DSM-IV-TR: F10.0)
A. Recent alcohol intake
B. Clinically significant maladaptive psychological changes in behaviour that occur during intoxication, or within minutes of ingesting alcohol
C. At least one of the following signs:
Slurred speech
In coordination
Unsteady gait
Nystagmus
Impaired attention or memory
Stupor or coma
D. The symptoms are not caused by medical illness, nor are they caused by the presence of another mental disorder
Table IV: Alcohol withdrawal
A. Cessation (or reduction) of prolonged alcohol consumption in large quantities
B. Development of two or more of the following symptoms in the hours or days after achieving criteria A:
Hyperactivity ( perspiration or pulse rate of over 100)
Severe trembling of the hands
Nausea or vomiting
Anxiety
Psychomotor agitation
Visual, tactile or transitory auditory hallucinations, or illusions
Grand mal seizure (epileptic seizure)
C. These symptoms cause clinically significant distress or impairment of work-related activity
D. All of the above, not caused by any other mental or physical disorder, such as alcohol withdrawal delirium
The phrase ‘problematic consumption’ is used whenever alcohol related problems occur. Harmful consumption (ICD-10) refers to the existence of medical or psychological problems resulting from alcohol consumption, irrespective of the quantity consumed. Alcohol abuse (DSM-IV-TR) refers to a maladaptive pattern that leads to problems. Alcohol dependence syndrome refers to the existence of behavioural and physiological symptoms which indicate a loss of control over consumption and a tendency to continue drinking despite the adverse consequences.
The pathological link with alcohol develops over 5-15 years into an expression of physical and psychological changes, resulting from long-term intoxication. At this time, the changes caused by alcohol are sub-clinical; the psychiatric changes appear later. Traffic accidents are the main problem caused by alcohol intoxication. Others include criminal acts, suicide, accidents and falls resulting in fractures, and traumatic brain injuries. Exposure to the elements can cause freezing or burns. Suppression of the immunological mechanisms may act as a predisposition to infection.
Pathological intoxication is defined by significant behavioural changes, which in most cases includes aggression appearing almost immediately after consuming quantities of alcohol that would be insufficient to cause intoxication in most individuals. The behaviour is untypical in the sense that it does not occur when the individual has not consumed alcohol.
Alcohol withdrawal delirium (delirium tremens) is characterised by disturbance of consciousness, agitation, severe trembling of the hands, frequent micropsic and animal hallucinations (both spontaneous and induced), occupational delirium and autonomic hyperactivity. It is sometimes preceded by generalised convulsive withdrawal seizures. It usually begins on the second or third day after alcohol intake has ceased or has been reduced, although it may occasionally occur beforehand, or after a week of withdrawal. The syndrome usually develops in 2-3 days, unless any other problems arise due to an association with other illnesses. The first episode of this change usually occurs between 5 and 15 years after the establishment of a persistent habit of drinking alcohol. Having a concomitant physical illness may act as a predisposition to this syndrome. Mortality caused by delirium tremens affects 10% of untreated patients, and 25% of patients with concomitant illnesses.
Alcoholic hallucinosis is an organic hallucinosis that develops and resolves rapidly (within around 48 hours) and causes vivid and persistent hallucinations (audio and visual) after alcohol withdrawal or reduction in an individual who appears to be dependent on alcohol but does not experience delirium. The first episode of this change usually occurs after 10 years of excessive alcohol intake. The disorder may last for several weeks or months.
Wernicke’s encephalopathy and Korsakoff’s syndrome are acute or sub acute encephalopathy’s that develop over several years due to a lack of thiamine in patients who are chronic alcoholics. Wernicke’s encephalopathy is categorised clinically by disturbance of consciousness (confusion, apathy, and drowsiness), oculomotor palsy, vertical nystagmus and ataxia. It should be urgently treated with thiamine parenterally to prevent it from developing into Korsakoff’s syndrome. This syndrome is characterised by anterograde and retrograde amnesia, confabulation, changes in attention and concentration, lack of insight into the condition, apathy and indifference. There are changes to the declarative memory (the memory that stores factual knowledge) but not the procedural memory (acquired skills that can be automatically recalled). There are also changes to the episodic memory (for specific events) but not the semantic memory (language, rules, relationships and general principles).
The existence of alcoholic dementia is controversial. Possible aetiology would be the extra vulnerability resulting from thiamine deficiency and the direct neurotoxin effects of alcohol. The characteristic symptoms of aphasia, paraxial and agonise are only observed in one third of cases. The presence of ataxia and peripheral neuropathy is very common. Typical deficiencies are complex reasoning, planning, abstract thinking, judgement, attention and memory. The condition should be diagnosed differently from other types of dementia. Although the deficiencies may remain, they can somewhat improve if sobriety is maintained for several years.
Foetal Alcohol Syndrome (FAS) is an embryo footpath that presents in the children of alcoholic mothers. It is characterised by slow pre and post-natal growth, mental and psychomotor deficiency, facial dysmorphia with microcephaly, microphthalmia or small palpebral fissures, thin upper eyelids, and flattening of the maxillary region. Other malformations include haemangioma, slight abnormalities of the joints and extremities, genital abnormalities, heart defects and single palmer creases5, 8, 9.
Diagnosis of alcoholism
The diagnosis of alcoholism is made using a correct anamnesis, along with a correct clinical examination. It is necessary to assess the quantity and frequency of alcohol intake, and diagnostic questionnaires can be useful for this. A thorough analysis will be conducted using biological markers and an appropriate dual diagnosis of previous or associated psychopathologies.
Diagnostic difficulties are due to epidemiological (the quantity and frequency of drinking) and clinical reasons (problems caused by consumption), excessively rigid diagnostic criteria, absence where there are objective somatic complications, lack of awareness of the illness and denial of the problem by the patient, and trivialization of the problem by the professional.
During the anamnesis and clinical examination, alcohol consumption and its repercussions (behavioural disorders, social, legal and family repercussions) will be assessed. The physical examination will search for somatic changes and other unspecific data indicative of alcohol abuse, and also clinical signs that demonstrate the consequences of alcohol consumption.
Records of alcohol consumption provide data on the duration, frequency and quantity of alcohol intake in each drink. They are highly recommended but little recorded in primary care, where treatment advice on reducing harmful consumption can be useful. The records point towards classic Latin or intermittent Anglo-Saxon patterns of consumption, and also asses risk and non-risk, as well as pathological consumption. Alcohol consumption is measured in grams of alcohol and is calculated by multiplying the millilitres of drink by the strength of the alcohol, then by 0.8 and dividing the result by 100. The term Standard Drink (SD) is increasingly used in Spain to refer to the average alcohol content (in strength and volume) of a normal drink. It is accepted that 1 SD is equivalent to 10 g of alcohol. Drinkers are classified in grades9, 11 according to the amount of alcohol they consume. (Table V).
Table V: Alcohol consumption patterns according to intake
Men Women
Abstains: Does not consume alcohol regularly
Light drinker
Moderate drinker
Heavy drinker
Excessive drinker
High risk
Problematic drinker= harmful consumption
Dangerous consumption
1-2 SD/day
3-6 SD/day
7-8 SD/day
9-12 SD/day
>13 SD/day
>2.5 SD/day
Standard Drink: refers to the average alcohol content of a normal drink. 1 SD= 10 g alcohol.
Grams of alcohol= ml of drink X strength of the drink X 0.8/ 100
Various screening tests and diagnostic questionnaires are useful in the detection and diagnosis of alcohol related disorders. Although very useful tools for the detection of harmful consumption and alcoholism, they should be only be used during a structured interview once a final diagnosis has been made, and should not replace the anamnesis and clinical examination. They can be used for:
1. Detection or screening of cases. Help with identifying subjects who fulfil the diagnostic criteria for alcohol abuse or dependence, and whom require additional assessment in order to make a final diagnosis.
2. Diagnosis. Confirm the presence, and where appropriate the severity of the symptoms constituting the dependence.
3. Assessment of the severity and intensity of the dependence. Assessment of the strength of the addiction.
4. Assessment of the cause of the problem.
Biological markers of alcoholism
Physical identification is based on the search for physical stigmata that indicate damage to the organs and systems (flushing, parotid hypertrophy, alopecia and gynoid distribution of body hair etc.). Fundamentally it relates to a series of biological parameters indicative of liver and/or metabolic changes (decreased prothrombin time, increased GGT, GOT, GPT, MCV, uric acid, triglycerides, urea, CDT etc.)
Erythrocyte mean corpuscular volume (MCV) is elevated in 31-96% of alcoholic patients. It is caused by the direct toxic effect of alcohol on red blood cells, folic acid deficiency and associated hepatopathy. Sensitivity varies (25-50%) but increases to 75-80% for outpatients in whom other causes of macrocytosis (anaemia caused by vitamin B12 or folic acid deficiency, hepatopathy, haemolysis, cardiovascular diseases, smoking, haemopathies, hypothyroidism, cytostatics etc.) are not common. Alcohol intake higher than 60g/day increases MCV by 20-60%, resulting in a value of 90-100. Values above 96 are considered to be indicative of alcohol abuse. MCV slowly decreases with abstinence, returning to normal within 3-4 months, and begins to increase again when alcohol is consumed19.
Serum gamma-glutamyl transferase or GGT is the most commonly used marker due to its high sensitivity (65-80%) and ease of determination. Its specificity is lower (50-65%), because it increases with liver disease, cholestatis, pancreatitis, diabetes, obesity, heart failure etc. Therefore 50% of the increase may not be due to alcoholism. GGT is elevated in 34-85% of alcoholic patients and rises when alcohol intake is higher than 40-60 g/day. It is useful when relapse occurs. There is no change following acute alcohol intake, only chronic intake. Prolonged abstinence decreases serum until it reaches normal levels after 2-3 months, but if alcohol intake resumes, levels will rise once again20.
MCV and GGT determination allows over 75% of excessive drinkers to be identified.
GOT or AST (glutamic-oxaloacetic transaminase or aspartate aminotransferase) and GPT or ALT (alanine-aminotransferase) are sensitive but very unspecific (usually indicate hepatic cytolysis). They are elevated in 32-77% of alcoholic patients. 30% of alcoholics present dyslipidemias and hypertriglyceridemia in particular. Uric acid is usually elevated in male alcoholic patients, although it is not very sensitive or specific to alcoholism.
CDT or carbohydrate-deficient transferrin has been used as a laboratory marker since 1992. It is elevated in 80% of heavy drinkers (those who consume between 50-60 g of alcohol/day) and 90% of alcoholic patients. The half-life of CDT is 15 days, therefore its values return to normal after 2 weeks of abstinence and increase again after a relapse if more than 50 g of alcohol/day is consumed during a week. The specificity of CDT is higher than that of other markers. False negatives do occur, given that 18% of chronic and excessive drinkers have a normal CDT level. CDT has a sensitivity of 82% and a specificity of 91.5% with a cut-off point of 20 U/L for men and 26 U/L for women, with better results if the % CDT is used (relative value higher than 6 for both sexes). CDT is used to monitor and control abstinence11.
Treatments for alcoholism
The high prevalence of alcohol consumption and its associated pathologies, as well as the social and work-related problems caused by alcohol dependence, has made the prevention and treatment of alcoholism one of the most important issues in healthcare. Add to this the causal, conceptual and relational complexity of the issue, and it is hardly surprising that treatment options are varied, diverse in their approach, and do not always pursue the same objectives.
There is no such thing as a generic treatment of choice for alcoholism. During the actual development of an addictive disorder as a process, with phases of relapse and withdrawal, it seems most appropriate to focus on the issue of choosing the treatment option best suited to the needs of the patient in each individual circumstance. This broadly covers the concept of not only the immediate but also the medium and long term needs of the patient, within the longitudinal perspective of alcoholism. Very often, treatment options and their criteria for inclusion, exclusion, and also implementation are not clearly defined. In such cases it is of paramount importance to clarify the objective, in terms of the demands, needs, characteristics and the repercussions of consumption, as well as the means available to achieve it.
All treatment programs for alcoholism are generically based on the idea of using pre-motivational exercises which are also continuous and concomitant with various specific programmes. Concepts such as motivational techniques and stages of change are essential for working with alcoholism, regardless of the orientation or treatment option chosen.
A large part of the population of alcohol consumers (which in our culture simply translates as a large part of the population) will not initially require special intense programs, but instead brief preventative interventions. Such actions are usually performed within the Primary Care setting (although they may be applicable in other settings such as occupational medicine etc.). They are generally focused on two groups of subjects; at-risk consumers who have not developed the characteristics of dependence, or any serious consequences as a result of alcohol consumption, and those subjects who have recently suffered consequences, and despite showing the characteristics of dependence, currently have no motivation and relativise their problem in spite of the clear consequences in the areas shown above. The aim of reducing the population’s alcohol consumption to non-problematic or non-pathological levels is pursued using a minimum of information, guidelines and monitoring, as well as facilitating the referral to specialist resources when considered appropriate, according to the criteria. The interventions are simple, easily structured, require minimal training or effort on the part of the agent providing the treatment, and have been successful in different parameters (effectiveness, efficiency, prevention etc.).
In this respect, it should be noted that although for the majority of addictions the final objective is to achieve complete withdrawal (also the aim classically pursued in alcoholism), one should at least consider the validity of an option of controlled and moderate alcohol consumption.
This option could be feasible for middle-aged persons who drink both for social and occupational reasons, as well as by choice, but not to the extent that it damages their health. These programs therefore require a set of minimum inclusion criteria, to guarantee the protection of health in its broadest sense. Candidates would be those who drink in a controlled manner as they “need to” for social and occupational reasons, or those who wish to consume alcohol moderately, and do not present characteristics of moderate to severe dependency, nor physical or psychiatric illness, for which complete withdrawal would be seriously advised. Equally, alcohol consumption should not have caused any social, legal, family or work-related problems. These programs aim to achieve moderate levels of consumption that are non-daily, low quantity, avoid regular and heavy drinking, include periods of withdrawal, and prevent all types of social, physical and psychiatric problems.
Detoxification is usually a necessary step in the treatment for alcoholism, especially in programmes aiming to achieve abstinence. It is understood that this involves the abrupt and controlled removal of alcohol, supported by the use of certain substances to help with the process and avoid the feelings and symptoms of discomfort which may occur (causing the process to fail), as well as preventing physical and/or psychiatric problems which could arise following such a rapid and complete withdrawal. The treatment time is therefore short with clear boundaries, and the only objective is abstinence. Generally it is a necessary step for broader and more comprehensive programs that address the various factors involved in alcohol addiction (cessation programs in the broadest sense). It is rare for patients to report that a program involving the progressive reduction of alcohol until complete abstinence has been successful. It may however be used in a controlled manner by the therapist to begin the process of detoxification when consumption levels are lower. Nevertheless, the treatment resources available today have rendered such methods of prior reduction unnecessary, and short controlled detoxification programs are favoured instead. These programs are planned firstly according to the need for either inpatient or outpatient detoxification. The former is possible if the subject is self-motivated, has good support from friends and family, consumes alcohol moderately without showing signs of suffering from any potentially serious physical or psychiatric illnesses, has not previously had repeated failed attempts as an outpatient, or any history of suffering from delirium tremens or seizures during previous withdrawal periods. The presence of severe withdrawal symptoms is also a contraindication of this type of detoxification.
Chronic alcoholism with marked patterns of moderate to high-level consumption, severe physical or psychiatric effects (including severe previous or concomitant psychiatric disorders) , previous history of failed out-patient detoxification and/or severe withdrawal symptoms (convulsions, delirium etc.) as well as a lack of social support, are all candidates for in-patient treatment. Detoxification programs are carried out by abruptly stopping alcohol consumption (generating the clinical symptoms of withdrawal) and using different substances (depending on the characteristics and needs of the patient) in order to prevent the aforementioned symptoms of withdrawal. Benzodiazepines are the main substances frequently used, along with tiapride and clomethiazol amongst others. Recently noted is the use of other drugs such as oxcarbazepine, gabapentin and topiramate as aids in the detoxification process, and in some cases as the only agent in the treatment process. Detoxification programs usually follow guidelines and protocols which are more or less fixed and standard that guarantee the objective, provided that this allows the necessary flexibility to adapt to each case11,21.
The cessation phase follows the detoxification phase in the treatment of alcoholism. During this period, the main objective is to return to a normal healthy lifestyle and to prevent relapse. Various pharmacological and psychotherapeutic options are useful for achieving this objective, and they are neither inclusive nor exclusive. The main treatment interventions aim to cause an aversion to alcohol consumption, using antidipsotropic drugs or interdictors which act by inhibiting the metabolism of acetaldehyde, and reducing the reinforcement associated with such consumption. They also aim to reduce the intensity of the withdrawal symptoms associated with alcohol consumption that increase the desire to drink, and raise the capacity for control. Various strategies may be implemented on a pharmacological level, in order to prevent relapse. On the one hand, there are interdictors or aversive drugs, including substances like calcium cyanamide and disulfiram, which cause the accumulation of acetaldehyde by inhibiting the acetaldehyde dehydrogenase enzyme, a product of the metabolism of alcohol. This generates unpleasant subjective and physiological sensations for the individual, making relapse difficult. Treatment is therefore based on the negative reinforcement associated with consumption caused by the predictable reaction when alcohol and medication are taken together. The treatment should only be carried out under supervision or in situations where there is a good level of family support. It does not exclude the use of other drugs such as naltrexone or acamprosate. During the last few years, certain options such as acamprosate, naltrexone, topiramate etc. have become popular as they use different mechanisms to reduce the desire to drink, and compulsive drinking. To this same general effect, other substances such as gabapentin, pregabalin, oxcarbazepine, tiapride and certain SSRIs amongst others22, may also contribute. In 2006 the FDA approved the submission of a depot form of naltrexone23. In broad lines it could be concluded that naltrexone was the product that had demonstrated its effectiveness most clearly, particularly in preventing excessive consumption and sustaining controlled drinking programs. It is less useful24 in maintaining abstinence. Its effectiveness does increase significantly when used in conjunction with psychotherapy programs, especially those which include cognitive-behavioural therapy25. A proposed clinical intervention would come from the need to consider the profiles of patients who would most benefit from each of the drugs and programs19, 26.
Almost all of the schools of psychology offer treatment and rehabilitation programs for alcoholism. The basic structure of a cognitive-behavioural treatment program for alcoholism includes the use of motivational techniques to encourage abstinence and prevent relapse, as well as a series of tools aimed at both coping with withdrawal symptoms as well as the factors that have caused the individual to start drinking and develop a regular habit of consuming alcohol. The techniques employed include help with conflict resolution, coping with anxiety and depression, and developing social skills, amongst others. Many of the treatment options are combined with, or are carried out exclusively using group work. This type of treatment, led by professional therapists aims to achieve specific objectives through group participation. It differs from other treatment options which are also useful for alcohol cessation, such as self-help groups generally made up of alcoholics and ex-alcoholics who share their experiences and support each other in their aim to achieve abstinence and recovery.
For certain individuals in some situations it may be difficult to achieve complete alcohol withdrawal and cessation, either due to lack of will power and / or motivation on the part of the patient, lack of psycho-social support, or difficulties caused by medical or psychiatric pathologies. In such cases it may be useful, at least initially, to consider harm reduction and disease prevention programs. These types of programs which have already proved their usefulness and effectiveness in different settings are modelled on the harm reduction programs already in place to deal with the HIV epidemic. Initially, the aim is to encourage minimal contact with the healthcare environment, subsequently allowing for more ambitious goals to be set. These types of programs try to teach the patient how to reduce their alcohol consumption, and act on the problems and other factors associated with drinking27.
In relation to the psychiatric pathologies resulting from alcohol abuse and alcohol dependence, the first treatment option is total withdrawal. Alcohol consumption alone can cause its own cycles of depression and anxiety, as well as psychotic episodes, which may improve or even disappear with abstinence. For those episodes that persist even after withdrawal, the use of anti-depressant drugs (SSRIs, TCAs etc.) and anxiolytics is proposed, whilst trying to avoid drugs such as benzodiazepines as they carry the risk of substance abuse. Other psychiatric pathologies require more specific approaches27.
Finally, it should be noted that specific preventative programs are required in order to deal with some of the particularly problematic issues associated with alcohol use, such as the increased risk of suicide amongst alcohol consumers.
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Translation education
Master's degree - University of Salford
Experience
Years of experience: 25. Registered at ProZ.com: Dec 2008.
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